Заявление для приема в творческое объединение

Страница обновлена 15.06.2019

Муниципальное учреждение дополнительного образования центр творчества и развития "Город мастеров"Рыбинский р-н, Ярославская обл.

Заявление о приеме на обучение

МУ ДО ЦТР "Город мастеров"

От _________________________________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы ______________________________ направленности "Дополнительная общеобразовательная общеразвивающая программа «___________________________»", начиная с модуля: "______________________" (далее – Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного

представителя):

Телефон родителя (законного представителя):

Место жительства родителя (законного

представителя):

Сведения об Обучающемся:

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image011_w2_h127.gif$ $file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image006_w682_h2.gif$ $file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image004_w682_h2.gif$ $file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image006_w682_h2.gif$ $file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image012_w2_h127.gif$

Фамилия, имя и отчество обучающегося:

Дата рождения обучающегося:

Место жительства обучающегося:

дополнительной общеобразовательной программой, свидетельством о государственной регистрации, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности МУ ДО ЦТР "Город мастеров" ознакомлен.

___________________/______________________ /

подпись расшифровка

Заявление о приеме на обучение

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image002_w680_h1.jpg$

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, __________________________________________________________________________ , проживающий по адресу _____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ паспорт __________ №_________________ , выданный «______» ______________ 20____г. ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ , являясь родителем (законным представителем) ______________________________________________ проживающего по адресу _____________________________________________________________

____________________________________________ , в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ фамилия, имя, отчество;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ место жительства;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ номер телефона;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ фамилия, имя, отчество ребёнка;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ дата рождения ребёнка;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ место жительства ребенка;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ номер телефона ребёнка;

$file:/C:\Users\2D00~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014_w8_h8.jpg$ сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

поставщику образовательных услуг Муниципальное учреждение дополнительного образования центр творчества и развития "Город мастеров", юридический адрес которого: 152963 Ярославская область,Рыбинский район п. Песочное, ул.Первомайская д.1А, в целях организации обучения по выбранным образовательним программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

«___» __________ 20____г. ________________ /______________________________ /

Подпись Расшифровка